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白癜风治疗现状和进展
2009-06-15 16:52   发布范围:公开

 口腔医学系二队 陈星霖

摘  要 白癜风为病因不清,可能与遗传、自身免疫、神经精神化学等因素有关的获得性色素脱失性皮肤病。本病治疗相对困难,目前尚无特效治疗方法。近年来一些新的药物、新技术的出现,给白癜风的治疗带来了新的措施。现将国内外一些治疗方法综述如下。

关键词 白癜风;PUVA;治疗

 


1 非手术疗法

1.1 光化学疗法 是指用光敏剂加长波紫外线照射治疗皮肤病的一种方法。经历了50多年的实践,PUVA仍为治疗白癜风最有效的方法之一。PUVA中的光敏剂除了8-甲氧补骨脂素(8-MOP)外,还有5-甲氧补骨脂素(5-MOP)、L-苯丙氨酸、凯林、叶酸和维A酸等。这些致敏剂在临床上也得到了应用。

1.1.1 补骨脂素光化学疗法(PuvA)[1] 即在照光前1.5~2.0h按0.5~0.6mg/kg内服8-MOP,UVA的最初剂量通常是1~2J/cm2,每次增加0、25~0.5J/cm2,直到红斑出现,每周治疗2~3次。此法适用于泛发性白癜风或对局部治疗无效者。如皮损范围小,数目少,也可于白斑处涂0.2%的8-MOP酊,0.5h后再进行照光。近来有人利用5-MOP代替8-MOP治疗,效果更好,光毒副作用更小。临床资料显示口服5-MOP 2h后结合UVA治疗白癜风,可使56%的患者色素恢复达到75%。

1.1.2  凯啉光化学疗法(KUVA)[2] KUVA治疗方法同PUVA,即口服凯啉后外用UVA照射,也可直接进行自然的日光照射。凯啉与补骨脂两者的光生物学、光化学和光治疗学相似,其治疗机理可能与补骨脂相仿,但凯啉的疗效明显,光毒性小,安全性好,患者乐于接受。

1.1.3  苯丙氨酸光化学疗法(PAUVA)[3] 即口服苯丙氨酸加UVA照射,现临床上多采用左旋苯丙氨酸,左旋苯丙氨酸是酪氨酸的前体,能在酪氨酸酶的作用下合成黑色素。Kniters曾对2l例患者应用左旋苯丙氨酸加UVA法进行治疗,总有效率达85%。此法比其他光化学疗法更能提高白斑区皮肤对光的耐受性,因此,此法在国外已推广应用。

1.1.4  卡泊三醇光化学疗法(CPUVA)[4] 近年来,有研究发现白癜风患者局部外用卡泊三醇乳膏再联合PUVA治疗白癜风可取得显著的效果。2001年,Ermis等对35例寻常型白癜风患者采用随机双盲对照实验,在左右对照中对比外用0.05mg/g乳膏与安慰剂,lh后口服8-MOP并UVA照射,每周2次。结果显示卡泊三醇和PUVA联合治疗与安慰剂加PUVA治疗白癜风相比效果有显著差异。这种联合不仅色素恢复快,且可降低UVA的剂量,以减轻光毒反应。卡泊三醇可能通过黑素细胞上的维生素D3受体或调节细胞内钙紊乱而发挥作用。

1.1.5  UVB治疗[5] 该法系采用3l0~315nm(31lnm)光进行照射的一种治疗方法。Westerhof等对28例和78例白癜风患者分别进行PUVA与UVB法治疗,治疗4个月后显效率分别为40%和67%。由此可见,采用UVB法优于PUVA。研究表明,经长期UVB光照后无角化过度现象,因无需外涂或口服补骨脂素,减少了光照前的准备时间,给患者提供了方便。UVB不存在药物吸收问题,在妊娠期亦适应。但UVB较PUVA易产生光敏感性而引起变态反应。目前新创有一种UVB灯,能产生广谱且安全的光,消除红斑现象,因此,UVB作为安全、有效的治疗方法正在推广。

1.1.6  甲过氧化氢酶联合日光[6] 2002年Schallreuler等通过FT Ramman分光仪检测白癜风患者的表皮,发现表皮内过氧化氢增加,这是因为患者的表皮空疱形成及过氧化氢酶降低。而窄波UVB照射联合甲过氧化氢酶乳膏外用可减少表皮的过氧化氢,使白癜风患者的色素恢复。由于白癜风表皮内过氧化氢过量,对黑素细胞产生了细胞毒作用,而过氧化氢酶是无性的三锰III—EDTA,(CHO3)2化合物,UVB或日光照射激活后可将H2O2迅速降解成H 2O和O2,从而去除表皮的过氧化氢,达到治疗白癜风的作用。

1.1.7  308氯化氙激光(XeCL laser) 近年有人尝试用308nm氙激光治疗稳定期局限型白癜风并获得较好的疗效。Baltas等[7]给予6例局限型白癜风患者初始剂量为49.5mJ/ cm2的氙激光照射,每个脉冲能量为5mJ/ cm2,光斑直径为3cm,每周照射2次,每次递增49.5 mJ/ cm2。当出现轻微红斑或瘙痒后停止增加剂量,直至症状消失后再次增加剂量,总累计剂量平均为50.7 J/ cm2。其中4例患者在治疗第8周时皮损中开始出现约1~3大小的色素岛,尤毛囊周围色素再生明显。6个月治疗结束后,随访3个月,复色区未见色素脱失。Spencer等[8]报道白癜风皮损经过至少6次氙激光照射后复色面积达57%;如照射l2次复色率可达82%。最近研究者给予24例白癜风患者每周2次、为期9个月的XeCL激光照射,每次照射剂量为100~400mJ/cm2,平均治疗次数为20次。结果7例患者出现超过75%的皮损复色。随访1年未见复发[9]。与UVB相比,308nm氙激光具有单色性和连贯性等特殊的光生物学性质:在相同能量下,308nm氙激光比窄波UVB能诱导更多的体外培养的T细胞凋亡。氙激光治疗白癜风的确切机制尚未明了,目前认为可能与刺激相关细胞因子的产生有关。

1.1.8  低能量氦氖激光照射(HeNe laser)低能量氦氖激光(632.8nm )照射利用的是生物刺激作用而非热效应。由于发现He—Ne激光照射可修复损伤的神经,故认为此类激光对存在神经功能缺陷的节段型白癜风会有一定治疗作用。Yu等[10]用He—Ne激光治疗头、颈部节段型白癜风30例,输出功率为1.0mW,每cm2皮损选择一个光点照射。光斑面积为0.01 cm2,每一部位照射30 S,能量为3.0 J/cm2,每周治疗1~2次。结果:3例(10%)在(20±4)次治疗后完全复色;12例(40%)治疗(99±43)次后出现51%~75%的复色;7例(23.3%)治疗(87±53)次有26%~50%的复色。2例(6.7%)经过(69±45)次治疗后复色小于25%,3例无效。Yu等又用0.5~1.5J/cm2能量的He—Ne激光照射体外培养的角质形成细胞和纤维母细胞,结果发现经氦氖激光照射后,两种细胞释放的bF—GF明显增多,角质形成细胞分泌的神经生长因子(nerve growth factor,NGF)亦显著升高,两者皆与照射能量有剂量相关性。bFGF与NGF均为黑素细胞(MC)生存、生长和移行的调节因子。He—Ne激光照射后出现的bFGF、NGF水平升高为白癜风患者白斑区黑素细胞的增殖、移行及损伤修复创造了微环境。进一步实验还发现将He—Ne激光照射角质形成细胞后的悬液加人黑素细胞中能增加黑素细胞DNA合成和线粒体酶的活性,但黑素的含量并没有增加。因此氦氖激光照射引起的黑素细胞的增殖与迁移既有其激光的直接效应,又有照射后角质形成细胞释放的细胞因子的间接作用。He—Ne激光照射治疗白癜风可能还和其刺激角质形成细胞、纤维母细胞或神经末梢释放其它黑素细胞促分裂因子有关。总之,低能量He—Ne激光照射治疗白癜风具有疗效好、成本低、不良反应小等优点,适合临床广泛应用。

1.2 免疫疗法

1.2.1  内用皮质类固醇激素[11-12]  白癜风的发病与自身免疫有关,所以对一些不适合用PUVA法或进展期白癜风患者,可系统性应用皮质类固醇激素,待病情稳定后再结合其他疗法,应用该药物后可有效阻止病变发展,诱导色素恢复,但长期使用副作用较大。目前系统应用激素的方法主要有两种:①小剂量长时间服用:Kim等治疗8l例进展期白癜风患者。方法:开始2个月,按0.3mg/kg L1服泼尼松龙,每日1次,早餐后顿服,第3个月减半,第4个月再减半。4个月后观察结果,57例(70.4%)色素恢复,7l例(87.7%)病变停止发展。男性疗效优于女性,小于l5岁的患者优于l5岁以上者;病程小于2年者优于病程大于2年者。治疗期间,35例无副作用,46例分别有面部浮肿、体重增加、痤疮样丘疹等,但不影响治疗;②大剂量短程冲击疗法:Seiter等对l例快速进展期泛发性24岁的女性白癜风患者给予强的松龙500mg静脉滴注,每日一次,连用3次为一个疗程,每月重复一个疗程,连续6个疗程以后,患者皮损处大部分色素恢复,无任何副作用。这就提示大剂量糖皮质类固醇激素冲击治疗快速进展期泛发性白癜风也是一个可行性的方法。

1.2.2  外用皮质类固醇激素  对于局限型或儿童期白癜风患者可外用皮质类固醇激素。有学者研究一组l2岁以下的非节段型的白癜风儿童,对比局部光化学疗法(PUVA)和0.05% 丙酸氯倍他索乳膏的疗效。发现前者仅有l7.4%的患者色素恢复大于50%,而后者达68.2%,两者中头、颈部反应最好。

1.2.3  免疫调节剂[13] Nihei等应用Suplatast tosilate(IPD)治疗白癜风7例,其中色素恢复或好转3例,停止发展2例,未见不良反应。IPD可抑制Th红细胞产生白介素4(IL一4)。后者可使B细胞产生针对自身黑素细胞的抗体,并具有破坏黑素细胞的作用。已有用转移因子、环孢菌素A、胸腺肽、Anapsos等免疫制剂治疗白癜风的报道。若能进一步认识白癜风发病的免疫基础及免疫制剂的治疗机制,则有望找到更好的治疗方法。

l.3  其他疗法[14] 有研究证明白癜风患者血清中铜、锌、硒,血中叶酸和维生素B的水平往往低于正常人,故有些学者通过补充机体必需的微量元素,调节患者的免疫活性。有些学者通过口服叶酸和维生素B并局部日光照射治疗白癜风取得了良好效果。也有人用脉冲Nd:YAG激光等治疗白癜风均有成功的报道。

2 手术方法

手术方法主要分为组织移植和细胞移植。一般用于稳定期的顽固性白癜风。进展期白癜风和瘢痕体质是外科疗法的禁忌症。以往的方法包括表皮皮片移植、钻孔移植、负压吸疱法表皮移植以及自体黑素细胞体外培养后移植等。近些年来出现了其它疗法结合表皮移植治疗白癜风。

2.l组织移植

2.1.1  全厚皮片移植  即先用钻孔机取出无色素皮损区1~2mm厚的全层皮肤,然后再从有正常色素的皮肤区域钻出同样大小的全层皮肤移植到皮损区。

2.1.2  薄层皮片移植  即用取皮刀切取有正常色素的表皮再植入削去表皮的无色素区,相当于刃厚皮片移植。

2.1.3  表皮移植[15]  即在正常皮肤和无色素的皮损使用负压装置形成表皮的水疱,负压吸疱压力为300~500mmHg,需30~l80min,也可通过局部液氮,PUVA治疗形成水疱,然后将皮损的疱壁切下弃去,把正常皮肤上水疱的疱壁移植到切掉疱壁的受损区。对一些特殊部位的白癜风(如眼睑、鼻翼、耳郭等),受皮区难以用负压吸疱,可采用磨削、特殊吸盘去皮,再进行表皮移植,此法因水疱住表皮,因此很少形成瘢痕。

2.1.3.1  铒雅克激光(erbium:YAG laser)  与表皮移植铒雅克激光的工作原理是激光被细胞内的水分吸收后,造成细胞的瞬间蒸发或破坏而去除表皮层。在表皮移植中,有人17采用铒雅克激光去除受皮区表皮,结果58.75%的病例复色面积超过75%。作者认为此方法精确、快速且相对创伤小、无瘢痕,明显优于以往使用的钻孔法和负压吸疱法;且与CO2激光比较,铒雅克激光作用浅,不累及真皮,不良反应的发生率更低。Guerra等观察了2l例不同类型的白癜风患者进行的铒雅克激光联合外科移植治疗。结果复色率为75.9%。如排除其中3例病情反复、治疗失败的患者,余下l8例患者43处皮损的复色率可达90%。可见,铒雅克激光不仅副作用少,疗效亦好。

2.1.3.2  PUVA与表皮移植  在表皮移植前或移植后对供皮区和受皮区给予一定量的PUVA治疗,可明显提高移植的复色率。具体机制可能是PUVA在移植前可刺激供皮区黑素细胞的增生,移植后可促进黑素细胞向周围白斑区尽快移行。Tsukamoto 报道了用超声磨削、小片移植(Seed—Grafting)联合PUVA治疗节段型白癜风。具体方法是:薄薄切除供皮区的表皮(5~8/1000英尺),并将表皮剪成<l Tnm2的小皮片。再用超声吸引器去除白斑区表皮,然后将上述供皮区皮片整齐地码放于受皮区,加盖庆大霉素的敷料后绷带包扎5~7天。一个月后开始进行每周2次的PUVA治疗。即先在移植部位外涂0.1%的8-甲氧补骨脂素溶液,30 min后给予UVA照射。初始剂量通常为0.25 J/cm2,逐渐增至中等红斑量。作者归纳此法的优点是疗程短,新生表皮只需几周;超声吸引器损伤小,无瘢痕形成;随后的PUVA配合治疗可促进种植3ll区色素细胞向周围移行。

2.1.1.3  糖皮质激素与表皮移植  上文已述PUVA联合自体表皮移植可明显提高后者的成功率,有人加又将糖皮质激素结合表皮移植法与上述方法在疗效及不良反应方面做了比较。共50例白癜风患者随机分成两组,一组(22例)移植前后接受PUVA治疗,另一组(28例)移植后外用0.1%氟轻松(fluocinolone ace—tonide)软膏。疗程结束后随访6个月,结果第1组平均色素生成面积为6.38,第2组平均面积为6:94Ⅱ,两者疗效无统计学差异。而两组中均有部分患者出现了移植后色素脱失、鹅卵石现象、感染和错位等较严重的副反应。由此看来,糖皮质激素联合表皮移植的方法与PUVA联合表皮移植疗效相当,但前者相对较成本低,使用方便。

2.2  细胞移植

2.2.1  未培养的黑素细胞移植[16] 即将后枕部拔除的毛发放在滴有数滴贝复济的液体中,对毛囊的外毛根鞘处及毛球进行反复搔刮,而后将刮取物注入受损区皮内。

2.2.2  自体培养的黑素细胞移植[17] 即采用刃厚取皮术,用眼科剪将皮片剪成lmmx lmm大小,置丁0.25%胰酶中4℃消化过夜。然后加入DMEM 培养液,分离表皮并吹打成单细胞悬液,然后再移植到白斑区水疱内。这种疗法是一个很有前景的方法,但培养过程复杂,费用较高,时间要长,目前仍在探索阶段。另外,由于一些黑素细胞的生长因子有致癌性以及受皮区移植后要进行紫外线的照射治疗,有人认为细胞培养的技术可能具有潜在的致癌危险,故限制了这一疗法的广泛开展。

2.2.3  异体培养的黑素细胞移植[18] 即采用异体表皮培养出黑素细胞悬液,再移植到白癜风患者的受皮,这样为黑素细胞的来源提供了一个有利的黑素细胞贮存库。卢涛等报道治疗10例,3个月后有6人复诊,治疗点较周围白斑色素加深,2例色素沉着较明显,并略发红,接近周围正常皮肤。作者提出挑战同种异体黑素细胞移植治疗自癜风实践还不够完善,对诸多理论及对一些现象的解释尚不满意,仍需进行更多病例的观察,并作大量深入细致的研究。

3 小结

随着对白癜风研究的深入和医疗手段的进步,将会有手术疗法主要分为组织移植和细胞移植。此法主要用更多、更好的治疗方法。对于治疗方法的选择则要根据患者的稳定期白癜风患者。年龄、部位、临床类型、疾病的严重程度和活动性及治疗条件等而定。

参  考  文  献

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